ZGŁOSZENIE REKLAMACYJNE nr ………………………	

DATA* ……………………………	
DANE PUNKTU SPRZEDAŻY  (Imię, Nazwisko/Nazwa firmy, adres, telefon kontaktowy, podpis )	DANE POJAZDU	
	MARKA*  …………………………………………………
MODEL* …………………………………………………
ROK PRODUKCJI*        …………………………………
NUMER NADWOZIA*   …………………………………	
NUMER I NAZWA ARTYKUŁU/ ILOŚĆ * ………………………………………………………………………….………
NUMER /RODZAJ DOKUMENTU ZAKUPU/DATA * ………………………………………………………………………	
MONTAŻ	DEMONTAŻ	
NAZWA WARSZTATU*  ……………………………………
ADRES* ……………………………………………………
DATA *………………………………………………………
STAN LICZNIKA W KM *……………………………………	NAZWA WARSZTATU*  …………………………………
ADRES* ……………………………………………………
DATA *……………………………………………………
STAN LICZNIKA W KM *………………………………	
DOKŁADNY OPIS WADY: * …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
CZAS I OKOLICZNOŚCI  WYKRYCIA WADY: *  …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………	
UWAGI: …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 	
W przypadku reklamacji świec  zapłonowych, sond lambda,  modułów zapłonowych oraz pomp paliwa prosimy o dołączenie kopii dowodu rejestracyjnego.	
W przypadku reklamacji produktów uznanych za niesprawne przez urządzenie diagnostyczne prosimy o dołączenie wydruku z tego urządzenia.	
Żądanie zgłaszającego reklamację *: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………	
WYSŁANO DO EKSPERTYZY               TAK / NIE
Przewidywany dodatkowy czas rozpatrzenia ………………………	
DATA	

PODPIS
(osoby wysyłającej produkt do ekspertyzy)	

DATA I PODPIS PRZYJMUJĄCEGO REKLAMACJĘ	REKLAMACJA    UZNANA / ODRZUCONA	
	
DATA	

PODPIS
(osoby decydującej o rozstrzygnięciu reklamacji)	
Uzasadnienie uznania / odrzucenia reklamacji: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
Pokwitowanie odbioru:
Niniejszym potwierdzam odbiór reklamowanego towaru w stanie dobrym.	

DATA	

PODPIS	
Prosimy o wypełnienie rubryk zaznaczonych “*”, dołączenie kopii dowodu zakupu, kopii wydruku z urządzenia diagnostycznego  i przedmiotu reklamacji , w innym przypadku  będziemy zmuszeni do odesłania towaru  razem ze zgłoszeniem reklamacyjnym w celu uzupełnienia danych na koszt zgłaszającego reklamację. 	
P.H. Deko S.J. zastrzega sobie możliwość żądania dodatkowych dokumentów, jeśli uzna to za niezbędne do rozstrzygnięcia o przyczynie wady.